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Planos de Saúde: Eles é que escolhem tudo, mas também respondem por isso!
Maria Rachel Coelho - 19/12/2011

Entraram em vigor hoje, 19 de dezembro, as novas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelecendo os novos prazos para atendimento. Em consultas na área de pediatria, cirurgia geral, ginecologia, obstetrícia e clínica médica, o prazo máximo agora é de 7 dias. Em outras especialidades o prazo é de 14 dias. Para fonoaudiologia, fisioterapia, nutrição, psicologia e terapia ocipacional, o prazo é de 10 dias.

Tranquilizamos o consumidor que em casos de emergência o atendimento deve ser imediato.

De acordo com a nova Resolução a ANS, cada operadora deve oferecer pelo menos um serviço ou profissional em cada área contratada, embora ela não possa interferir na capacidade de atendimento dos prestadores pois sua função é regular que haja uma alternativa para o usuário. Portanto o consumidor tem o direito de ser atendido por um profissional no tempo previsto mas não pode escolher esse profissional.

No entanto, as operadoras respondem por essa escolha, de acordo com jurisprudência de nossos Tribunais que aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor.

Iniciamos pelo artigo 197 da nossa Constituição Federal de 1988, que estabelece a fiscalização dessas operadoras de Planos de saúde pelo Estado. Diante de tal previsão foi editada a Lei 9.656/98 que dispõe acerca da regulamentação dos planos privados de assistência à saúde e a Lei 9.961/00 que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar ( ANS).

Também é necessário ressaltar que a relação entre o Plano de Saúde e seus usuários é de consumo, portanto, além da legislação específica (9.656/98), também se aplica o Código de Defesa do Consumidor e seus Princípios. E no âmbito do CDC elas respondem objetiva e solidariamente em face do consumidor.

O consumidor quando contrata um Plano é destinatário final do serviço contratado. E a operadora ao comercializar um plano de saúde está prestando um serviço.

O Código, desta forma, para igualar as partes, levando em conta a vulnerabilidade do consumidor , adota como regra geral a responsabilidade objetiva, mas ainda se utiliza da responsabilidade subjetiva (aplicação do Código Civil) excepcionalmente.

A responsabilidade subjetiva, prevista no §4º, do art. 14 do CDC, se aplica quando o consumidor escolhe o profissional liberal, e por este motivo, é uma prestação que ocorre de forma pessoal, como dizemos em Direito: " intuitu personae" pois baseada na confiança pelo médico escolhido.

Na responsabilidade subjetiva, além do consumidor ter que provar a ação ou omissão que ocasionou o dano e o nexo de causalidade (vínculo entre o fato e o dano ocorrido), há também a necessidade de comprovação da culpa (negligência,imprudência ou imperícia) do profissional. Mantem-se, entretanto,o direito do consumidor à inversão do ônus da prova, ou seja, quem deve provar a não culpabilidade, através de uma das excludentes de ilicitude como por exemplo, culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro e se tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, é o fornecedor.

Já na responsabilidade objetiva, prevista no caput dos artigos 12 e 14 do CDC, não se exige a prova da culpa mas tão somente o dano e o nexo causal.

O Código de Defesa do Consumidor prevê a responsabilidade civil objetiva pelo fato do produto ou do serviço, ou por vício do produto ou do serviço.

A responsabilização pelo fato do serviço prevista nos artigos 12 ao 17 do CDC, é decorrente de danos materiais ou pessoais pela má qualidade do produto ou do serviço. Neste caso, o dano é no produto ou serviço, embora o fornecedor seja responsável pelo ressarcimento dos prejuízos. É dele a obrigação de reparar os danos.

A responsabilidade pelo vício do produto e do serviço, prevista nos artigos 18 ao 24 do CDC se referem à qualidade, quantidade ou informação do produto ou do serviço.

O prestador de serviços responde objetivamente pela reparação dos danos causados aos consumidores pelos defeitos relativos aos serviços prestados e pelas informações insuficientes ou inadequadas sobre a fruição e os riscos do serviço.

Essa responsabilização decorre do fato de que foi ele quem credenciou e associou o profissional. Os erros médicos são acidentes de consumo, na execução do serviço médico, e na medida que causam sérios danos à saúde física e psíquica do paciente são passíveis de indenizações.

Também dispõe o parágrafo único do art. 7º do CDC que "tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo." regra reiterada no §1º do artigo 25: "havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos responderão solidariamente pela reparação prevista nesta e nas seções anteriores."

Assim sendo, afirma-se que há uma solidariedade na responsabilidade entre o médico, o hospital e as operadoras de saúde, podendo o consumidor reclamar contra qualquer um deles ou contra todos conjuntamente.

As operadoras de planos são responsáveis tanto pela escolha dos hospitais, clínicas, etc quanto pelos profissionais credenciados. Diante dessa escolha, responde pela qualidade dos serviços prestados.

As operadoras também respondem se não disponibilizarem médicos em número suficiente para atender uma especialidade, pois assim estarão descumprindo o contrato. Não pode o consumidor acometido de grave doença esperar meses, com evidente risco de vida, para ser atendido por médico conveniado. Tampouco não tem cabimento que contrate um médico particular se está pagando caro por um plano e presume estar coberto.

O consumidor pode demandar em face dos Planos no prazo de 5 (cinco) anos, contados do conhecimento do dano e sua autoria. Esse prazo é de prescrição, ou seja, surge junto com o dano ou a lesão e está previsto no artigo 27 do Código de Defesa do Consumidor.

Quanto aos hospitais, estes também respondem pela ineficiência dos serviços prestados, e pelos erros de médicos integrantes do seu corpo clínico. Essa responsabilidade também é objetiva e decorre do fato dos médicos usarem as dependências e funcionários do hospital. E subsiste mesmo que o médico culpado pelo erro não tenha vínculo com o hospital. O simples fato de prestar os serviços, já faz surgir a responsabilidade e obrigação de indenizar.

O CDC, portanto, alcança a todos que estão na cadeia de fornecimento, na prestação e consequente acidente de consumo danoso à segurança do consumidor, destinatário final do serviço de saúde. Todos tem deveres imperativos de qualidade de acordo com os artigos 24 e 25 assim como, 14 e 20 do CDC, que impõe a solidariedade de todos, inclusive das operadoras (Parágrafo único do art. 7º do CDC).

As obrigações de meio ou de resultado vinculam consumidor com: médico, enfermeiros, anestesista que são fornecedores diretos e respondem subjetivamente, como já explicitado e hospitais, consultórios médicos e operadoras dos planos de saúde, que como fornecedores indiretos, respondem objetivamente pela escolha retirada dos beneficiários.

Em caso de morte do paciente, tem legitimidade para pleitear os danos materiais e morais seus sucessores (filhos, conjuges etc).

Por último, lembramos que se o estabelecimento for público, hospital municipal, estadual ou federal, também há responsabilidade mas existe um inconveniente para o consumidor nos casos de preferir acioná-lo. As condenações contra Fazenda Pública são pagas através da ordem cronológica dos precatórios e isso numa execução demora demasiadamente, não sendo recomendável para o consumidor essa opção.

É importante informar ao consumidor que mesmo que ele tenha sido liberado, recebido alta pelo médico credenciado pela operadora e posteriormente se interna novamente na rede pública e se comprova que o erro decorre do atendimento anterior, feito pelo médico do Plano de Saúde, já é jurisprudência de nosso Superior Tribunal de Justiça que responde a operadora pela má prestação dos serviços. Tem ele, portanto, direito a acionar o Plano de saúde e/ou todos os integrantes da cadeia conforme mencionado.