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Planos de saúde: o que você precisa saber
Maria Rachel Coelho - 01/07/2011

O que é a ANS ?

É a Agência Nacional de Saúde Suplementar, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde e responsável pelo mercado de planos de saúde no Brasil.
A sede da ANS fica na cidade do Rio de Janeiro, na Avenida Augusto Severo, n° 84, no bairro da Glória. O atendimento ao cidadão e às empresas de planos de saúde é feito pelo Disque-ANS 0800 701 9656 - e pelos Núcleos da ANS espalhados pelo país.

O que é Regulação?

É um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, controle e a fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público.
Plano de saúde individual/familiar
Se você vai contratar o seu plano de saúde diretamente com a empresa que vende planos, ele é do grupo dos planos individuais ou familiares.
O que você deve saber sobre planos individuais:

Se você é uma mulher que considera a possibilidade de engravidar ou se você e sua esposa pretendem ter filhos, é conveniente contar com cobertura obstétrica.
Alguém na sua família tem algum problema crônico de saúde, por exemplo, diabetes, pressão alta, problemas de coração?
Alguns planos só cobrem consultas e exames. Com outros planos, você pode se internar em hospitais, caso precise. Há ainda planos que oferecem tanto a cobertura de consultas e exames quanto de internações em hospital. Quando já há na família pessoas com doenças que exigem acompanhamento constante, é ainda mais importante considerar a possibilidade de contratar um plano de saúde que inclua internação hospitalar, além dos exames e consultas de rotina.

Caso seja necessária uma internação em hospital, você ou seu dependente prefere(m) ficar acomodado(s) em quarto particular ou pode ser em enfermaria?

Quando o plano de saúde inclui cobertura para internação em hospital, ela pode ser feita em enfermaria ou em quarto particular. Na enfermaria, o paciente fica internado em um mesmo ambiente que outros doentes e costuma ter horários mais restritos para visitas. Em compensação, o preço do plano de saúde tende a ser mais econômico. No caso da cobertura para internação em quarto particular, o paciente contará com um apartamento separado, um horário mais flexível para visitas e com a possibilidade de ser ou não acompanhado por um parente, de acordo com o que estiver estabelecido no contrato do plano a respeito de acompanhante.
Atendimento odontológico
Há planos de saúde específicos só para tratamentos dentários e outros que incluem esse tipo de tratamento, além dos tratamentos médicos.
Para quem viaja com frequência é bom um plano com abrangência nacional ou até internacional
Se você não costumam viaja, um plano de saúde com abrangência geográfica municipal ou grupo de municípios pode ser uma boa opção. Se viaja com frequência, , dependendo dos lugares para onde viaja, talvez seja mais adequado considerar um plano de saúde com abrangência geográfica em grupos de estados, nacional ou até no exterior.
Que profissionais da área médica, clínicas, laboratórios e hospitais atendem pelo plano de saúde que você pretende contratar? Eles atendem em locais perto de sua casa ou de seu trabalho?
Conhecer a rede credenciada do plano de saúde permitirá que você avalie se a qualidade e a localização dos serviços oferecidos pelo plano são adequadas ao que você deseja.

Você prefere gastar um valor fixo por mês ou prefere pagar um valor menor e se organizar para pagar mais quando precisar usar mais serviços do plano de saúde?

Há planos de saúde que cobram um valor fixo por mês: usando ou não os serviços do plano, a mensalidade será a mesma. Outros planos de saúde cobram uma mensalidade menor, porém acrescentam à mensalidade um fator moderador, que é um valor adicional a ser pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado naquele período. Assim, se a pessoa tem ótimas condições de saúde e só usa o plano eventualmente, o fator moderador pode ser uma opção mais econômica. Por outro lado, se a pessoa é mais idosa ou se tem alguma doença crônica, como diabetes ou hipertensão, ou algum problema de saúde que exija fazer um tratamento constante, é provável que o custo da mensalidade acrescido dos atendimentos realizados no mês seja mais alto e por isso, nesses casos, o mais adequado é optar pela mensalidade sem o fator moderador.

O que significa plano coletivo?

O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas. Pode ser um plano de saúde coletivo empresarial ou coletivo por adesão.
Quem pode ser beneficiário em um plano coletivo empresarial?
Os empregados ou servidores públicos, demitidos e aposentados, sócios, administradores e estagiários da empresa contratante. Como dependentes, seus familiares podem participar, respeitados os graus de parentesco previstos na legislação: até o 3º grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro.
Que documentos e informações a empresa que vende o plano de saúde deve entregar no ato da assinatura do contrato?
As operadoras de planos de saúde são obrigadas a entregar:

- à pessoa contratante do plano: uma cópia do contrato contendo as seguintes informações: prazos de carência, vigência do contrato, critérios de reajuste, abrangência geográfica, tipo de acomodação (coletiva, em enfermaria, ou individual, em quarto) e segmentação assistencial (cobertura ambulatorial, hospitalar, odontológica, obstétrica); e

- a cada beneficiário: cópia do regulamento ou condições gerais do plano, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, ferramentas que facilitam a compreensão de informações do contrato.
Em que casos um contrato de plano coletivo pode ser encerrado?
Nos contratos coletivos, as condições de rescisão ou de suspensão de cobertura devem estar previstas no próprio contrato. Mesmo assim, fora essas hipóteses, o contrato só pode ser interrompido sem a concordância da empresa que contratou o plano de saúde se acontecer fraude ou sem justificativa legal após 12 (doze) meses da data da assinatura e desde que a empresa que contratou o plano seja avisada com pelo menos 60 (sessenta) dias de antecedência.

Além dos casos acima, um contrato coletivo de plano de saúde pode ser interrompido especificamente para um dos beneficiários desse plano nos seguintes casos:

- o beneficiário titular deixar de ser empregado da empresa contratante (para demissão e aposentadoria há regras específicas);

- o beneficiário dependente deixar de ser dependente do titular do plano – nesse caso, o serviço só poderá ser interrompido para o dependente.
O que acontece quando o beneficiário de um plano coletivo tem alguma doença ou lesão anterior à contratação do plano de saúde?
Se for um plano coletivo por adesão (contratado por um sindicato ou uma associação), pode acontecer cobertura parcial temporária (CPT). Isso significa que o plano de saúde pode ou não cobrir, por até no máximo 24 meses, cirurgias, internações em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade exclusivamente relacionados à doença ou lesão que o consumidor já tinha quando adquiriu o plano de saúde. Após esses 24 meses, o plano de saúde fica obrigado a cobrir todos esses atendimentos. Por outro lado, se for um plano coletivo empresarial (contratado pela empresa para a qual a pessoa trabalha) com mais de 30 beneficiários e o consumidor tiver ingressado no plano em até 30 dias da data da formalização do contrato do plano de saúde ou da vinculação desse consumidor à empresa contratante, não poderá ocorrer cobertura parcial.
É preciso cumprir carência nos planos coletivos empresariais?
Depende. Nos planos empresariais com número de participantes igual ou maior que 30, os beneficiários que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária (CPT). Assim, novos funcionários ou dependentes precisarão contar 30 dias de vinculação à empresa que contratou o plano de saúde para ter direito a ingressar no plano.

Caso o ingresso no plano ocorra após esses períodos ou o plano empresarial tenha menos de 30 participantes, a empresa que vende o plano de saúde poderá exigir o cumprimento de prazos de carência.
Período de utilização do plano e carências
Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato.
Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde. Esse tipo de informação está presente no seu contrato.
Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:
Situação Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde*
Casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis. 24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros 300 dias
Doenças e lesões pré-existentes (quando contratou o plano de saúde a pessoa já sabia possuir)** 24 meses
Demais situações 180 dias

Atenção:
* Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação.
** Para as doenças e lesões pré-existentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes dessas doenças. Entretanto, se o paciente decidir ser atendido nesses casos, mesmo sem ter aguardado ainda o tempo estabelecido, ele poderá escolher pagar um valor adicional para ter acesso a esses atendimentos – isso se chama agravo.
Prazos máximos para atendimento
A ANS publicou em 20/6/2011 a Resolução Normativa nº 259, que garante ao beneficiário de plano de saúde o atendimento com previsão de prazos máximos aos serviços e procedimentos por ele contratados. A norma entra em vigor 90 dias após a publicação no Diário Oficial da União.
Confira os prazos máximos para atendimento que os planos de saúde deverão obedecer, conforme cada tipo de plano - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.
Serviços Prazo máximo de atendimento
(em dias úteis)
Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia 07 (sete)
Consulta nas demais especialidades 14 (catorze)
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo 10 (dez)
Consulta/ sessão com nutricionista 10 (dez)
Consulta/ sessão com psicólogo 10 (dez)
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional 10 (dez)
Consulta/ sessão com fisioterapeuta 10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista 07 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial 03 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 (vinte e um)
Atendimento em regimento hospital-dia 10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva 21 (vinte e um)
Urgência e emergência Imediato
Consulta de retorno A critério do profissional responsável pelo atendimento

Em que regiões do país seu plano poderá ser utilizado
Você deve verificar no seu contrato qual a área geográfica de cobertura do seu plano. Ela pode ser: nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.

Atenção:

Quando não existir hospital, clínica, laboratório ou profissional da área médica que possa fazer um atendimento contratado por você, no prazo máximo estabelecido pela ANS e em um município contratado, a operadora de planos de saúde deverá:

1) pagar diretamente a um prestador não credenciado para atendimento no mesmo município; ou
2) arcar com o valor de transporte de ida e volta para que você seja atendido em um prestador próximo, independentemente do local onde ele esteja situado. O acompanhante também tem seu transporte garantido se você tiver menos de 18 (dezoito) anos, mais de 60 (sessenta) anos, for portador de deficiência e ou de necessidades especiais, estas comprovadas por declaração médica.
Nesses casos, se você for obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora de planos de saúde deverá reembolsá-los integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contados da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

A operadora pode reajustar a mensalidade dos planos de saúde quando quiser?

Não. Os planos podem ter aumento quando acontecer mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela ANS e, uma vez ao ano, por variação de custos, na data de aniversário do contrato. Nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa que contratou o plano. Esse reajuste deve ser comunicado à ANS pela empresa que vende o plano no máximo até 30 dias após sua aplicação.

Consultas, exames e tratamentos

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.

Cobertura Assistencial


Os planos de saúde são obrigados a cobrir todo tipo de tratamento? Como você pode saber se tem direito a um determinado tratamento ou cirurgia?
Os procedimentos que fazem parte da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9.656/98 estão listados no chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
A cobertura do procedimento inclui tudo o que for necessário para sua realização, ou seja, prótese, anestesia e equipe médica.
O que você deve fazer se o plano de saúde se negar a um determinado tratamento ou cirurgia?
Inicialmente você deve solicitar à operadora que vende o plano de saúde as razões da negativa. Nesse caso, você deve procurar a ANS se:
a) você ou o profissional médico assistente não concordar com as razões alegadas, ou caso permaneça em dúvida;
b) a operadora do plano de saúde não autorizar o atendimento, mas sem negá-lo expressamente, omitindo-se ou respondendo repetidamente que o pedido está em análise.

A partir dos 60 anos, os planos deixam de ser reajustados?

A partir dos 60 anos, os planos deixam de ser reajustados por faixa etária, mas eles podem ser reajustados todos os anos em função da variação de custos (atualização financeira), como acontece em contratos de aluguel, por exemplo.
O Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741) proíbe a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Assim, para os contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, não pode haver reajustes por mudança de faixa etária nos planos dos idosos. Por esse motivo, o último reajuste por mudança de faixa etária poderá estar previsto apenas para a idade de 59 anos.

Atenção: nos contratos firmados antes da vigência do Estatuto do Idoso, pode haver aumento para beneficiários com mais de 60 anos.
Em quaisquer desses casos, porém, só pode haver reajuste por faixa etária se os percentuais estiverem claramente informados no contrato.
Como é calculado o reajuste por variação de custos dos planos de saúde?

Em qualquer caso, os planos de saúde só podem ser reajustados uma vez a cada doze meses. As regras de cálculo para cada tipo de plano são:

a) Planos individuais ou familiares com cobertura médico-hospitalar, com ou sem odontologia:
Para planos contratados a partir de janeiro de 1999, e para os adaptados à Lei nº 9.656/98, a ANS fixa um índice máximo de reajuste, calculado com base nos reajustes aplicados aos planos coletivos, além de outros fatores que influenciam os preços dos serviços de saúde. As operadoras de planos de saúde só podem reajustar os preços dos planos até o limite máximo fixado pela ANS, e desde que sejam autorizados pela Agência.
Os planos individuais ou familiares contratados até 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/98 são reajustados de acordo com as regras estabelecidas em cada contrato, mas apenas quando essas regras indicam claramente o índice de reajuste (IGP-M, IPC, IPCA etc). Caso contrário, o índice de reajuste deve se limitar ao índice máximo fixado pela ANS para os planos contratados após 1º de janeiro de 1999.
Em todos os casos, o plano só poderá ser reajustado no aniversário do contrato.
b) Planos individuais ou familiares com cobertura exclusivamente odontológica:
Nos planos individuais e familiares exclusivamente odontológicos, independentemente da época da contratação, poderão ser aplicadas as cláusulas do contrato que sejam claras a respeito de reajuste, assim consideradas as que elejam um índice de preços divulgado por instituição externa, como FGV, IBGE, Fipe, etc. Não é necessária autorização da ANS, mas o índice aplicado deve ser informado à Agência. O plano só poderá ser reajustado no aniversário do contrato.
c) Planos Coletivos:
O reajuste dos planos coletivos (novos e antigos) é feito com base na livre negociação entre operadoras e os grupos contratantes (empresas, fundações, associações, sindicatos etc).

Recentemente, a ANS estabeleceu algumas regras para essa negociação:

1. Prazo mínimo de doze meses entre cada reajuste (com isso, proibição de parcelamento de reajuste);

2. Proibição de reajustes diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato, ou seja, o percentual de reajuste deve ser o mesmo para todas as faixas etárias do contrato;

3. Proibição de preços diferenciados para novos beneficiários em relação aos valores pagos pelos que já estão no plano; e

4. Proibição de reajuste na data de adesão ao plano – as mensalidades de todos os beneficiários são reajustadas no mesmo mês.

Reajustes de preços de planos de saúde

A Lei nº 9.961/2000 atribuiu à ANS a responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidade dos planos de saúde e este controle varia de acordo com o tipo de contrato de prestação de serviços de saúde (pessoa física ou jurídica) e com o motivo do aumento.

Para entender como a mensalidade do seu plano pode ser reajustada, primeiro você tem que responder a duas questões:
1) Seu plano foi contratado antes do dia 2 de janeiro de 1999?

Se seu plano foi contratado antes do dia 2 de janeiro de 1999 e não foi adaptado à Lei nº 9.656/98, que regulamenta o setor de planos de saúde, isso quer dizer que ele é do grupo dos chamados "planos antigos". Nesses casos os reajustes devem seguir o que estiver escrito no contrato, ou seja, as regras previstas pela lei não podem ser aplicadas.

2) Seu plano foi contratado pelo seu empregador, sindicato ou associação?

Se seu plano for do tipo "coletivo", ou seja, se ele tiver sido contratado por intermédio de uma pessoa jurídica (ex: a empresa que você trabalha), os reajustes não são definidos pela ANS. Nesses casos, a Agência apenas acompanha os aumentos de preços.
Se você respondeu "Não" às duas questões anteriores, veja abaixo as possibilidades de causas para os aumentos em sua mensalidade.

Causas para aumento de mensalidade para pessoa física

Aumento de preço por variação de custos – pessoa física

A ANS define anualmente o índice autorizado para reajuste dos planos médico-hospitalares com ou sem cobertura odontológica contratados posteriormente à Lei nº 9656/98. Mesmo após essa definição, as operadoras só podem aplicar esse reajuste após avaliação e autorização expressa da Agência. Desde maio de 2005 a ANS não autoriza reajustes por variação de custo para os planos exclusivamente odontológicos devendo ser aplicado o índice de preços previsto em contrato ou firmado através de Termo Aditivo.

Aumento de preço por mudança de faixa etária

Isso acontece porque, em geral, por questões naturais, quanto mais idosa a pessoa, mais necessários e mais frequentes se tornam os cuidados com a saúde. As faixas etárias variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais de variação precisam estar expressos no contrato.
As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano, sendo que os percentuais de variação têm que estar expressos no contrato. Veja a seguir em qual caso o seu contrato se encontra:

Contratação Faixa etária Observações
Até 2 de Janeiro de 1999 Não se aplica Deve seguir o que estiver escrito no contrato.
Entre 2 de Janeiro de 1999 e 1 de Janeiro de 2004 0 a 17 anos
18 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos

70 anos ou mais A Consu 06/98 determina, também, que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos)
Contratos de consumidores com 60 anos ou mais e dez anos ou mais de plano não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.
Após 1 de Janeiro de 2004

(Estatuto do Idoso) 0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos

59 anos ou mais A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).
A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Aumento de preço por revisão técnica

Esse tipo de reajuste está suspenso. É uma exceção destinada a um determinado plano de saúde que esteja em desequilíbrio econômico. Esse desequilíbrio ameaçaria a continuidade dos serviços de saúde aos consumidores desse plano. A operadora que vende o plano é autorizada pela ANS a aumentar o preço, mas fica obrigada a seguir regras definidas pela Agência.
Primeiramente, é obrigatório que a operadora ofereça ao consumidor pelo menos duas opções que levem ao reequilíbrio do plano. Uma das opções tem que ser sem aumento de mensalidade. As opções têm que ser aprovadas pela ANS antes de ser propostas ao consumidor e os ajustes propostos têm que ser oferecidos como opções ao consumidor, não como obrigação.
Nem seus médicos, nem o laboratório onde você sempre faz seus exames atendem mais pelo seu plano de saúde. A operadora pode excluir um prestador do seu plano?

Qualquer mudança na rede assistencial do plano deve ser informada pela empresa que vende o plano de saúde. Em caso de mudanças que reduzam o número de hospitais da rede de um plano, a alteração precisa ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneficiários.
A operadora de planos de saúde pode descredenciar qualquer médico ou laboratório, mas tem a obrigação de informar ao consumidor, além de garantir um número adequado de prestadores de serviços médicos para cobrir todos os procedimentos. Se seu plano de saúde não obedeceu a essa regra, contate a ANS.

Você contratou um plano de saúde, mas quando precisa, só tem vaga em médicos e laboratórios distantes da sua casa. Isso é permitido?
Depende da área de atuação e da abrangência geográfica (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados, nacional) prevista no contrato do seu plano de saúde.
A empresa que vende o plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde contratadas considerando o(s) estado(s) ou município(s) citado(s) no contrato. As redes assistenciais – hospitais, laboratórios, clínicas, profissionais médicos - das operadoras são monitoradas pela ANS.

Se não houver prestadores de serviços médicos credenciados pelo plano que ofereçam o atendimento no município onde ele é necessário, a operadora de planos de saúde deverá autorizar o atendimento em outro prestador de serviços médicos escolhido pelo consumidor no mesmo município, em até 5 dias após a solicitação. Caso o plano de saúde não autorize o atendimento pelo prestador escolhido, o consumidor poderá pagar para ser atendido em um local de sua escolha e solicitar que o plano de saúde reembolse esses custos ou exigir a garantia do atendimento em outro prestador de serviços médicos credenciado pelo plano de saúde.

Uma operadora pode solicitar a realização de uma consulta para verificar a situação de saúde de um contratante de plano de saúde?
O consumidor tem o direito de preencher a declaração de saúde ao contratar um plano de saúde, durante uma entrevista orientada por um médico da própria operadora que vende o plano de saúde, sem qualquer custo para o consumidor. Pode, também, ser orientado por um profissional de sua escolha. Nesse caso, o próprio consumidor deverá arcar com os custos desse médico.

A operadora de planos de saúde também poderá realizar uma consulta para avaliar a saúde do beneficiário, por meio de exames e avaliação física, antes da assinatura do contrato. Essa consulta é chamada de perícia. Caso haja perícia, no futuro a empresa que vende o plano de saúde não poderá alegar que o consumidor omitiu informações sobre doenças ou lesões pré-existentes. Lembre-se: a operadora de planos de saúde não pode dificultar ou impedir a entrada de nenhum beneficiário, inclusive por conta de seu estado de saúde. Assim, a realização da perícia não autoriza o plano de saúde a recusar o consumidor como seu beneficiário, caso seja detectada qualquer doença ou lesão pré-existente.

Se o seu plano de saúde é de 1994 e você deseja adaptá-lo à legislação, o que fazer?

Planos de saúde anteriores à vigência da Lei nº 9.656/1998 podem ser adaptados a essa lei para passar a ter as garantias de direitos estabelecidas por ela, desde que o consumidor deseje fazer essa mudança. Para isso, é necessário assinar um aditivo contratual. Após a adaptação, o contrato seguirá todas as determinações da lei.

Quanto tempo é necessário para ter direito a usar o plano de saúde?

Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:


Situação Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde
*Casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis 24 horas após a data da inscrição
Partos a termo, excluídos os partos prematuros 300 dias
Doenças e lesões pré-existentes (quando contratou o plano de saúde a pessoa já sabia possuir)** 24 meses
Demais situações 180 dias

Atenção:
* Esses são limites máximos de tempo. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação.

** Para as doenças e lesões pré-existentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes dessas doenças. Entretanto, se o paciente decidir ser atendido nesses casos, mesmo sem ter aguardado ainda o tempo estabelecido, ele poderá escolher pagar um valor adicional para ter acesso a esses atendimentos – isso se chama agravo.
O que é a Portabilidade?
É a possibilidade de o consumidor de plano de saúde individual/familiar mudar de plano ou operadora sem precisar cumprir novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária (CPT). Esse benefício é possível se seu plano de saúde foi contratado a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei nº 9.656/98.
Mudar de plano de saúde levando consigo os prazos de carência já cumpridos: esse é o princípio da portabilidade de carências dos planos de saúde. Essa possibilidade está disponível para beneficiários de planos de saúde individuais de assistência médica com ou sem odontologia e de planos exclusivamente odontológicos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98.
A portabilidade de carências é um importante instrumento de estímulo à concorrência no mercado de saúde suplementar, pois permite que os consumidores tenham mais liberdade de escolha.
Quem tem direito
Para trocar de plano de saúde sem cumprir nova carência, devem ser observadas as seguintes condições:
1. Ser beneficiário de plano individual ou familiar contratado após 01/01/1999 ou adaptado à Lei nº 9.656/98;
2. Estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cópia do comprovante de pagamento dos três últimos boletos vencidos;

3. Estar há pelo menos 2 anos na operadora de origem ou 3 anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária (CPT) ou nos casos de doenças e lesões pré-existentes. A partir da segunda portabilidade, o prazo de permanência passa a ser de 2 anos para todos os beneficiários;

4. O plano de destino estar em tipo compatível com o do plano de origem ;

5. A faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior àquela em que se enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão;

6. Solicitar a portabilidade no período entre o mês de aniversário do contrato e o mês seguinte;

7. Não considerar como plano de destino planos que estejam cancelados ou com comercialização suspensa; e
8. A portabilidade de carências não poderá ser oferecida por operadoras em processo de alienação compulsória de sua carteira ou em processo de oferta pública do cadastro de beneficiários ou em liquidação extrajudicial.
Se você quer mudar de plano ou operadora sem ter que cumprir novas carências, pode participar da portabilidade?
Para trocar de plano de saúde sem cumprir nova carência, devem ser observadas as seguintes condições:

a) ser consumidor de plano individual ou familiar contratado após 01/01/1999 ou adaptado à Lei nº 9.656/98;

b) estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cópia do comprovante de pagamento dos três últimos boletos vencidos;

c) estar há pelo menos 2 anos no plano de origem ou 3 anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária ou nos casos de doenças e lesões pré-existentes. A partir da segunda portabilidade, o prazo de permanência passa a ser de 2 anos para todos os consumidores;

d) o plano de destino estar em tipo compatível com o do plano de origem;

e) a faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior àquela em que se enquadra o plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão;

f) solicitar a portabilidade no período entre o mês de aniversário do contrato e o mês seguinte;

g) não considerar como plano de destino planos que estejam cancelados ou com comercialização suspensa; e

h) a portabilidade de carências não poderá ser oferecida por operadoras em processo de alienação compulsória de sua carteira ou em processo de oferta pública do cadastro de beneficiários ou em liquidação extrajudicial. Para verificar se o seu contrato se enquadra nessas hipóteses, faça uma consulta com fins de portabilidade ao Guia ANS de Planos de Saúde.

Para falar com a ANS:
Disque-ANS: 0800 701 9656